يمارس طلاب الطب بانتظام امتحانات الحوض على المرضى الفاقد للوعي. هل يجب عليهم ذلك؟

في عام 2016 ، بدأت كاتي * للتو أول دورة سريرية لها في كلية الطب بجامعة ييل. لمدة ستة أسابيع ، كانت تعمل في قسم النساء والتوليد في مستشفى بريدجبورت ، وخلال هذه الفترة كان يتم رعايتها داخل وخارج غرف العمليات من قبل المقيمين والأطباء المعالجين. نادراً ما قابلت كاتي ، البالغة من العمر 28 عامًا ، المرضى قبل إجراء العمليات الجراحية. بدلاً من ذلك ، كانت طالبة السنة الثالثة غالبًا ما تظهر في غرفة العمليات ، حيث كانت المريضة بالفعل فاقدًا للوعي ، وتراقب أو تؤدي أي مناورة يطلبها رؤسائها. (تتذكر ذات مرة أنها سألت عما إذا كان يمكنها إجراء جولة مسبقة على المرضى قبل الجراحة لتعريف نفسها. وقيل لها لا.)

أجرت كاتي ذات مرة فحصًا للحوض على امرأة كانت تحت التخدير. يتضمن ذلك وضع إصبعين في المهبل بينما يتم وضع يد ثانية على بطن المريض لتحسس المبايض والكتل وحركة الرحم. تعد فحوصات الحوض جزءًا منتظمًا من زيارات أمراض النساء ، وهي ضرورية قبل الجراحة النسائية ، لأنها تسمح للأطباء بفحص التشريح قبل إجراء إجراءات مثل استئصال الرحم واستئصال الورم الليفي. في المستشفيات التعليمية ، حيث يشارك طلاب الطب في رعاية المرضى ، يقوم الطلاب بإجراء هذه الاختبارات بانتظام للتدريب التربوي. غالبًا ما يكونون الشخص الثالث أو الرابع الذي يقوم بالإجراء ، بعد الطبيب المعالج وواحد أو اثنين من المقيمين. لم تقابل كاتي المريضة قبل أن تدخل أصابعها في مهبلها. لم تكن تعرف ما إذا كانت المريضة تعرف أنها في الغرفة. أنا متأكد من أنها لم تعط موافقتها ، كما تقول كاتي الآن ، بعد ثلاث سنوات. سأصاب بالصدمة إذا حصل عليها [المقيم أو الحاضر] نيابة عني.

في ربيع هذا العام ، أجرت ELLE دراسة استقصائية لـ 101 من طلاب الطب من سبع كليات طبية أمريكية كبرى. أفاد اثنان وتسعون في المائة بإجراء فحص للحوض على مريضة مخدرة. من بين تلك المجموعة ، أفاد 61 بالمائة بإجراء هذا الإجراء دون موافقة المريض الصريحة. في معظم المستشفيات التابعة للجامعة ، يوقع المرضى نماذج موافقة تشير بشكل غامض إلى مشاركة طلاب الطب في رعايتهم ، وهي لغة تحمي المستشفيات من المسؤولية. في مستشفى نيويورك - المشيخي ، المستشفى الرئيسي التابع لكلية الأطباء والجراحين بجامعة كولومبيا ، يوقع المرضى على نموذج موافقة ينص على أن الممارسين الآخرين قد يساعدون في الإجراء (الإجراءات) حسب الضرورة ، وقد يؤدون مهامًا مهمة تتعلق بالجراحة . طلاب الطب ليسوا ، من الناحية القانونية ، ممارسين آخرين ، وبالتالي لم يتم تضمينهم في نموذج موافقتهم على الإطلاق.



في الاستبيان الذي أجريناه ، استجاب بعض الطلاب بشكل مكثف حول تجاربهم مع الامتحانات تحت التخدير (EUAs) ، وكتابة الفقرات ، وفي حالة واحدة ، حتى الصفحات. يريدون الفوائد التعليمية. يشعرون بعدم الارتياح تجاه قواعد المستشفى ؛ إنهم يدافعون عن موقف واحد قبل تقويضه في النفس التالي. أقلية ، 11 في المائة ، غير مرتاحة للغاية لهذه الممارسة. من بين الطلاب الذين أجروا الاختبار ، لم يلتق 49 بالمائة بالمرضى قبل إجراء العملية. أقر ما يقرب من ثلث المستجيبين بأنهم لم يقرأوا نماذج الموافقة الخاصة بالمستشفى.

رأي الكلية الأمريكية لأطباء التوليد وأمراض النساء هو أن فحوصات الحوض على امرأة مخدرة لا تقدم أي فائدة شخصية لها ويتم إجراؤها لأغراض تعليمية فقط يجب أن يتم إجراؤها فقط بموافقتها المستنيرة المحددة التي تم الحصول عليها قبل الجراحة. ووفقًا لـ ACOG ، يجب النظر إلى الموافقة المستنيرة على أنها عملية وليست توقيعًا على نموذج.

في كلية الطب بجامعة هارفارد ، يقوم الطلاب في دورة التوليد الخاصة بهم بإجراء حوالي خمسة اختبارات للحوض على النساء الفاقد للوعي خلال تناوب لمدة ستة أسابيع. مع حجم الفصل حوالي 165 ، يتم إجراء ما يصل إلى 825 اختبارًا للحوض من قبل طلاب جامعة هارفارد على النساء المخدرات سنويًا. يقول أحد الطلاب إنه نموذج موافقة قياسي ، وليس محددًا جدًا. وأعتقد أن الأمر يعتمد على المقيمين على مقدار شرح EUA. عندما كانت حاضرة ، لم يتم شرح اتفاقية EUA.

ثماني ولايات (كاليفورنيا ، هاواي ، إلينوي ، آيوا ، ماريلاند ، أوريغون ، يوتا ، وفيرجينيا) حظرت اختبارات الحوض غير الحسية ، وفي الأسبوع الماضي ، أقرت ولاية نيويورك تشريعًا يجعلها التاسعة . في مارس ، قدمت عضوة الجمعية مايكل سولاجز (ديمقراطية - ناسو) وسناتور الولاية روكسان بيرسود (ديمقراطية - بروكلين) مشروع القانون. عندما أنجبت سولاجز في مستشفى تعليمي في لونغ آيلاند الخريف الماضي ، تم تخديرها أثناء مضاعفات المخاض. عندما وصل الفاتورة إلى مكتبها ، أدركت أنه من المستحيل التأكد من أن ذلك لم يحدث لها. EUAs غير مسجلة. سيحظر التشريع هذه الممارسة في نيويورك ويطلب من المستشفيات توثيق هذه الاختبارات التعليمية عندما يوافق المرضى.

منذ إعلان مارس / آذار ، أرسل لها ناخبوها بريدًا إلكترونيًا ، واتصلوا بها ، وأوقفوها في الشارع للتعبير عن رعبهم. بعض الناجين من الاعتداء الجنسي والاعتداء الجنسي. يقول سولاجز إنهم لا يريدون منح الموافقة [للطلاب] ، ونحن بحاجة إلى احترام ذلك. يجب أن تتحكم المرأة في أجسادها.

إن فكرة قيام طلاب الطب بإجراء فحوصات الحوض على النساء تحت التخدير تصدم الناس خارج الطب. داخل الطب ، يرى معظم الناس أنه أمر روتيني. تقول دونا * ، طالبة في السنة الرابعة في جامعة ييل ، إن المرضى ليس لديهم طريقة لمعرفة ما حدث أثناء إجرائهم ، ولن يخرجوا بأي شيء أكثر حكمة. لقد شعرت بغرابة بعض الشيء لأنني كنت أفعل هذا على شخص مخدر ، لكنها كانت أفضل فرصة أتيحت لي لممارستها.

أنا وكاتي نجلس في فصل دراسي بالطابق الثالث في كلية الطب بجامعة ييل ، حيث كانت في منتصف الطريق في برنامج MD / الدكتوراه. لقد أضفت طبيبًا طبيًا إلى اسمي في مايو ، وبدأت في إقامة طب الطوارئ هنا هذا الشهر. يجب أن يكون تقدمنا ​​مدعاة للاحتفال ، لكن تعليمنا حتى الآن كان مليئًا بعدم الراحة. لم يتم تصفية فهمنا للموافقة والاستقلالية الجسدية بعد في المجتمع الطبي الذي ننضم إليه. كاتي ، البالغة من العمر 31 عامًا ، لديها ضحكة كبيرة وابتسامة مبهجة ومدونة أخلاقية شرسة. لقد نجت من العنف الجنسي وعملت في مناصرة الحقوق الإنجابية على مستوى القاعدة. ومع ذلك ، فقد أجرت اختبار الحوض هذا في عام 2016.

بصفتنا طلابًا في كلية الطب ، فقد تم تعليمنا نزع الطابع الشخصي عن مجموعة من التجارب غير الطبيعية بخلاف ذلك. نشاهد صدورنا مفتوحة ، وقلوبنا تنبض في أيدينا. ألغاز الحياة الخاصة تنكشف وتنتشر عارية أمامنا. لاستيعاب الغرابة ، تم تعليمنا الاقتراب من المرضى بتجرد ، وتعليمنا كيف يتم تشريحهم. فحص البطن ، مثل الفحص العصبي ، مثل فحص الحوض. لا تجعل الأمر غريبًا. نحن أطباء.

في الليلة التالية ليومه الأخير في دورة جراحة المسالك البولية لمدة أسبوع في مستشفى نيويورك المشيخي ، شعر دومينيك * بالغثيان في معدته. كان يعتقد أن القرف المقدس. أشعر وكأنني فقط اعتدت جنسياً على مريض. كان طالبًا في السنة الثالثة في كلية الطب بجامعة كولومبيا ، وقد تم إعطاؤه قائمة بالمهام التي يجب إكمالها خلال الأسبوع. في منتصف الطريق ، خلال اجتماع مع مدير مكتبه ، أصبح من الواضح أن بعض الطلاب لم يجروا فحص البروستاتا بعد.

قالت لهم ، تعالوا الساعة 11:15. ثم يمكنك التحقق من هذا.

عندما وصل دومينيك وزميله ، كان المريض - وهو رجل مسن - تحت التخدير بالفعل. من المحتمل أنه كان يتلقى عملية تصغير البروستاتا أو استئصالها ، لكن لم يشرح أي شخص الإجراء لدومينيك أو أخبره باسم الرجل. قام دومينيك بتنظيف يديه. ثم أجرى هو والطالب الآخر فحص البروستاتا واحدا تلو الآخر. ثم غادر دومينيك. يعتقد أنه من الممكن أن خمسة أو ستة طلاب آخرين أجروا نفس المناورة على نفس الرجل. شعرت وكأننا قد فعلنا للتو شيئًا متسترًا حقًا ، فكر بعد ذلك. إن اضطراري إلى انتهاك الاستقلالية الجسدية للمريض من أجل التحقق من شرط النجاح / الفشل لمدة أسبوع واحد هو أمر سخيف.

يرى العديد من المتدربين أن EUAs (الحوض والبروستاتا) جزء لا يتجزأ من تعليمهم السريري ومناسب للغاية. آخرون ، مثل كاتي ودومينيك ، ما زالوا مرعوبين. لن يسمح دومينيك على الإطلاق لطلاب الطب بإجراء فحوصات البروستاتا عليه إذا تم تخديره لإجراء جراحة البروستاتا. يقول إنه يشعر بأنه غير إنساني للغاية ، أن يتم تحويله إلى أداة تعليمية بدون قولك. في العام الماضي ، طلبت منه مجموعة من الطلاب الذين بدأوا دورة جراحة المسالك البولية في كولومبيا الحصول على نصائح. قال دومينيك: أجل ، لا تعتدي على أي شخص. (لم تستجب جامعة كولومبيا لطلبات التعليق).

لسوء الحظ ، لا يستطيع طلاب الطب دائمًا قول لا. في الاستبيان الذي أجريناه ، شعر ما يقرب من ثلث المستجيبين بأنهم غير قادرين على الانسحاب من إجراء هذه الاختبارات. منذ قيام الطلاب بالإشراف على المقيمين والأطباء الحاضرين بكتابة التقييمات ، يخشى الطلاب تعريض الدرجات والوظائف المستقبلية للخطر. حاولت مرة واحدة الانسحاب من إجراء اختبار الحوض عندما لم أقابل المريض مسبقًا ، كما يقول أحد كبار طلاب جامعة ييل. قال لي المقيم لا. في كلية الطب بجامعة ميشيغان ، علمونا أنه من المهم طلب الصفح وليس الإذن ، كما يقول طالب آخر. بالنسبة لشخص في كلية الطب وارن ألبرت بجامعة براون ، كان الضغط اجتماعيًا أيضًا. تصف EUAs كطقوس: تم توزيع قفازات الجميع ، ثم تم وضع مواد التشحيم على تلك القفازات على التوالي ، كما تقول. في هذه اللحظة ، شعرت وكأنني تم قبولي في ثقافة النساء والتوليد. (لم يستجب ييل وبراون لطلبات التعليق. تلتزم جامعة هارفارد بسياسة الموافقة الخاصة بها).

عندما سمعت فيبي فريزين ، المستشارة الأخلاقية السابقة لطلاب الطب في نيويورك ، لأول مرة عن وكالات EUAs ، شعرت بالرعب. ولكن عندما تطرقت إلى الموضوع مع أعضاء هيئة التدريس ، قيل لها إنها بصفتها غير طبيبة ، فلن تفهم أبدًا ما هو ضروري لتعلم الطلاب. قيل لها إنها بالغت في رد فعلها. لا توجد فضيحة ، كما ردد طالب واحد من كلية الطب بجامعة واشنطن ، الذي أصر على أن عمليات الموافقة الحالية فعالة. يسعى النشطاء ووسائل الإعلام الضعيفة إلى ابتكار واحدة. الأفراد في المجال الطبي هم دفاعيون بشكل مفهوم. إنهم يؤدون وظائفهم فقط ، ومن الناحية الطبية ، فإن فحوصات الحوض قبل الجراحة أمر بالغ الأهمية. في الاستبيان الذي أجريناه ، استنتج العديد من الطلاب أنه نظرًا لأن المرضى في المستشفيات التعليمية ، فهم يفهمون أن الطلاب سيشاركون في رعايتهم. هناك درجة من الموافقة الضمنية ، كما يقول طالب آخر في جامعة واشنطن. لكن كاتي تدحض هذا المنطق. وتقول إن العديد من المرضى لا يعرفون حتى ما هو المركز الطبي الأكاديمي. وعندما يتم نقل المرضى بواسطة سيارات الإسعاف ، قد لا يكون لديهم خيار في المكان الذي يذهبون إليه. تم نقلهم إلى أقرب مستشفى. (على سبيل المثال ، من بين 15 مرفقًا يكمل فيها طلاب كلية الطب بجامعة هارفارد الدورات السريرية ، لا يشير أي منهم إلى جامعة هارفارد بالاسم ، نظرًا لأن الجامعة لا تمتلك أو تدير أيًا منها. ومع ذلك ، فهي مستشفيات تعليمية.)

في دراسة كندية عام 2010 ، أبلغت 19 في المائة فقط من النساء عن وعيهن بأن طلاب الطب قد إجراء فحوصات الحوض عليها أثناء الجراحة. تقول الغالبية العظمى من النساء ، 'أنا أهتم ؛ يجب أن تسألني ، 'تقول فريزين ، التي كانت تكتب عن هذا الموضوع على مدى السنوات الخمس الماضية ، الآن في دورها كخبيرة أخلاقيات بيولوجية بجامعة أكسفورد. وفقًا لمراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها ، تعرضت واحدة من كل ثلاث نساء في الولايات المتحدة للعنف الجنسي. لا توجد رعاية طبية من فراغ. عندما لا يتم تعليم الطلاب السؤال - أو التدريس ليس لطلب الإذن من المرضى ، فإنه يغرس الحق في دخول الجسم.

يمكن للمرضى الواعين رفض الاختبارات التعليمية ، ويجب أن يستمر تطبيق هذا الحق تحت التخدير. وفقًا لدراسة عام 2010 ، يتوقع 72 في المائة من النساء أن يُطلب منهن الإذن قبل اتفاقية الاتحاد الأوروبي. إذا لم يكن المرضى على علم بأن طلاب الطب سيجرون اختبارات عليهم ، فإنهم لم يقدموا موافقتهم. لذلك ، على الرغم من أن الفاحص قد يجد أن فحص الحوض غير شخصي وتافهًا ، إلا أن المرضى قد لا يكونون كذلك ، ويتحملون الانتهاك.

هناك حلول سهلة لهذا الموقف. تقوم بعض المدارس بتغيير معاييرها ، مثل جامعة ميشيغان ، التي طبقت في وقت سابق من هذا العام سياسة جديدة تتطلب من طلاب الطب مقابلة المرضى قبل إجراء اتفاقيات EUAs للحوض ، وتطلب من الأطباء شرح مشاركة الطلاب. وجدت الدراسة الكندية نفسها أيضًا أن غالبية النساء (62 في المائة) يوافقن على اتفاقيات EUAs التعليمية إذا طُلب منها ذلك. كانت عضوة الجمعية سولاجيس تفعل ذلك بنفسها. نحن نريد تشجيع الجيل القادم من المهنيين الطبيين والرعاية الصحية ، كما تقول. لكن في نهاية المطاف ، الموافقة عادلة حق .

عندما أسير إلى مركز المتعة الجنسية والصحة في بروفيدنس ، رود آيلاند ، لإجراء مقابلة مع Cheylsea Federle ، لا يسعني إلا الابتسام. فيديرل ، منسق التعليم والتدريب في المنظمة ، لديه كتف أشقر وابتسامة مزعجة. بجانبها وعاء بلوري ممتلئ بمجموعة من الواقيات الذكرية وسدود الأسنان بلون Skittles ، وبجانب ذلك ، دمية نسيجية من الفرج ، تكتمل تشريحيًا مع زر البظر. تقوم Federle عدة مرات في السنة بدورها بصفتها مساعد تدريس أمراض النساء (GTA) ، بتوجيه طلاب الطب بجامعة براون حول كيفية إجراء اختبارات الحوض ، باستخدام جسدها ككتاب مدرسي. إنها مسرورة لإظهار عنق الرحم للطلاب. إذا كنت لا تشعر بذلك ، فاستمر ، فهي تشجع الطلاب. أخبرتهم: 'خذ وقتك ؛ أنا بخير!'

داخل كليات الطب ، يتم تعيين GTAs بشكل شائع لتدريس اختبارات الحوض والجهاز البولي التناسلي للطلاب قبل أن يبدؤوا في الدورات السريرية. كثيرون ، مثل Federle ، يعتزمون تعليم الطلاب أن يكونوا على دراية بديناميكيات القوة. غالبًا ما يبدو الأطباء غير قادرين على الوصول وهم مشغولون ، كما تقول ، ويفترض المرضى أنه ليس من المفترض أن يطرحوا أسئلة أو يطلبوا تعديلات. تُظهر GTAs للطلاب ما يبدو عليه - ومدى ملاءمته - عند مشاركة المرضى بنشاط. هناك قيمة كبيرة للحصول على ردود في الوقت الفعلي ، كما تقول ماريك براندي ، معلمة الجنس في بوسطن. ما أقوم بتدريسه ربما يكون 50 إلى 60 في المائة من علم التشريح وعلم وظائف الأعضاء ، وأقرب إلى 40 في المائة عن كيفية الاعتناء بمريضك وكيف لا تكون غريباً عن غير قصد عندما تقوم بفحص الحوض. يستشهد براندي بدراسات تثبت أن الطلاب الذين يتدربون مع GTAs قبل المناوبات هم أكثر مهارة: إنهم يتحدثون إلى المرضى بسهولة أكبر ، ويميلون إلى إجراء اختبارات أكثر راحة واسترخاء وخالية من الألم.

لكن الطلاب يتغيرون بين الدعوة وبدء الدراسة في كلية الطب. هناك تكلفة للحصول على معطف أبيض. أشارت إحدى الطالبات إلى تبريرها لمعايير المستشفى باعتباره وضع متلازمة ستوكهولم في. وجدت دراسة أجريت عام 2003 لطلاب الطب في فيلادلفيا أن المتدربين الذين أكملوا التناوب على النساء والتوليد اعتبروا الموافقة أقل أهمية بكثير من أولئك الذين لم يفعلوا ذلك بعد (51) في المائة مقابل 70 في المائة). هذا التحول لا يأتي من فراغ. تعلمت. يتم تدريسها. عندما قام أحد المرضى بإبعاد دونا خلال اجتماع ما قبل الجراحة ، سحبها ساكنها في جامعة ييل جانبًا. قال لها ليس لديهم خيار. لديك الحق في أن تكون هناك. في المستشفيات التابعة لجامعة ييل ، لا تزال اتفاقيات EUAs الحوضية بدون موافقة قانونية. تقول كاتي إن عدم القدرة على فهم أن ثلث النساء وقعن ضحايا للعنف الجنسي ، وعدم القدرة على التفكير في ذلك واحترام ذلك ، أمر لا يصدق. إنه أمر لا يصدق أنه عام 2019 وهذا شيء نتحدث عنه.

* تم تغيير الأسماء.

ستظهر هذه المقالة في عدد أغسطس 2019 من هي.

بعد نشر هذه المقالة على الإنترنت ، أرسلت لنا كلية الطب بجامعة ييل البيان التالي: من ممارستنا الحصول على موافقة مرضانا في الزيارة السابقة للعملية مع طبيب أمراض النساء. توفر الاستشارة قبل الجراحة فرصة لطبيب أمراض النساء لمناقشة الإجراء المخطط له وشرح مشاركة أعضاء الفريق الذين سيشاركون في الإجراء. بالإضافة إلى ذلك ، تحتوي جميع نماذج الموافقة على لغة محددة تشرح مشاركة المتدربين في صنع القرار والعملية الإجرائية.